Cahier des charges des contrats responsables
Décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements
d’optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires
Le contexte
Afin de déployer la réforme « 100% Santé » organisée par la loi n°2018-1203 du
22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 (article 51), le
décret du 11 janvier modifie le cahier des charges des contrats responsables défini
à l’article R.871-2 du code de la sécurité sociale (CSS).
Combinées avec les nouvelles modalités de prise en charge de l’assurancemaladie,
les dispositions issues du décret ont vocation à garantir l’accès à certains
produits ou prestations dans les secteurs de l’optique-lunetterie, des aides
auditives et des soins dentaires prothétiques sans reste à charge pour les assurés.

Le décret
• Évolution des garanties en matière d’optique médicale

Le décret distingue :

− d’une part, les garanties devant obligatoirement être prises en charge :
comprenant les frais exposés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité
dans la limite des prix fixés pour les verres et les montures appartenant à la
gamme « 100% Santé », la prestation d’appairage pour des verres d’indices de
réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre dans
les conditions prévues par la liste des produits et des prestations (et conduisant
ainsi à un reste à charge zéro).

− Et d’autre part, les garanties pouvant être prises en charge, s’agissant des
verres et montures n’appartenant pas à la gamme « 100% Santé », pour
lesquelles le texte fixe, comme auparavant, des minima et des maxima
variables selon la correction nécessaire (lesquels incluent désormais, outre la
participation des assurés, la part des dépenses prises en charge par
l’assurance maladie). Dans tous les cas, la prise en charge de la monture est
limitée à 100 euros.

Ces garanties s’appliquent aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement
par période de deux ans, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement
anticipé est prévu dans la liste des produits et prestations, notamment en cas
d’évolution de la vue où la période est ramenée à un an, ainsi qu’en cas d’évolution
de la vue pour les enfants de moins de 16 ans ou pour certains troubles de la
réfraction limitativement énumérés, où le renouvellement peut intervenir autant que
de besoin.